理解の方向が逆ですね。

評価療養、患者申出療養、選定療養といった方向から見るのではなく、保険外併用療養費の条文から考えて理解してください。

法86条1項、2項は、これらを区別していますか？



また、さらに言うなら、被保険者本人が病院に行った時は療養の給付だ入院時食事療養費だ保険外併用療養費だと細かく分かれるのに、被扶養者が病院に行った時はすべて家族療養費なのはなぜでしょう？

ここが理解できていないと、健康保険の給付はうまく理解できないと思います。

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poo_zzzzz　2017-06-11 09:57:58

早速回答いただきありがとうございます。

条文を見直してみました。

評価療養、患者申出療養、選定療養から
療養に要した費用の額から一部負担金を控除した額、食事療養に要した費用の額から食事療養標準負担額を控除した額、生活療養に要した費用の額にから生活療養標準負担額を控除した額
が保険外併用療養費ということは理解できました。

保険導入を前提としない選定療養がここに入ってくるのはどうしてでしょうか？選定療養でも保険外併用療養費が支給され全額自己負担にならない場合があるんですか？

被保険者本人が病院に行った時は療養の給付だ入院時食事療養費だ保険外併用療養費だと細かく分かれるのに、被扶養者が病院に行った時はすべて家族療養費なのはなぜでしょう？
＞＞
ここも理解できていません。高額療養費と関係があるかも？と思い調べたり考えてみましたがわかりませんでした。

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herewego-tm　　2017-06-11 11:39:49

療養の給付の給付率は何パーセントですか？

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poo_zzzzz　2017-06-11 12:29:37

７０歳未満で７０パーセントです。

すみませんピンときません。

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herewego-tm　　2017-06-11 13:23:19

療養の給付の給付率は100％です。
これが分かっていないと、健康保険の療養に関する給付の全体像が見えてきません。



健康保険の療養に関する給付には、

① 被保険者本人に給付を行う
② 現物（療養そのもの）を給付する

という、2つの原則があります。

おなかを切って、悪いところを切除して、縫合の前に「あ、ここで70％だからここで療養は終わりね」では、困るでしょ？

療養そのものを現物給付する以上、条文上の給付率は100％以外ありえないのです。



事実、1972年までの被保険者本人は、初診時に200円を支払うだけで、その他の自己負担はなかったのです。（現在の労災保険の療養給付に200円の負担があるのは、通勤災害の給付制度ができた当時の健康保険の制度の名残です）

しかし医療保険財政が逼迫し、1割→2割→3割と一部負担金を徴収するようになりました。

でも、法令の書き方は、療養の給付はあくまで療養そのものを100％現物給付するというもので、変化はありません。

そして、その費用の一定率を一部負担金として徴収することとなっています。

何度も言いますが、健康保険の基本的な考え方は、被保険者本人に、療養そのものを現物給付する、という考え方です。

そして、現物給付に部分給付はあり得ないというのが、健康保険の考え方です。



しかし、この考え方にこだわると、健康保険が給付する療養の中に、保険給付の対象にならない部分があると、療養の給付の全体が給付できなくなります。

例えば、虫歯の治療で被せ物として保険給付の対象になる合金を使えば療養の給付ができます。

でも、被せ物として金を使った場合は、療養の中に保険給付の対象にならない部分があるため、その部分だけではなく、療養の給付全体ができない、と、いうことになります。

つまり、歯を削るのも、神経を抜くのも、型を取るのも、合金を使う場合と同じ基本的な療養が、すべて自己負担になるのです。



これではまずいので選定療養という制度が設けられています。

つまり、保険給付の対象にはならないが、被保険者本人の選択により選ぶことのできる療養が健康保険の制度に取り込まれたのです。

例えば先の例の場合、被せ物の金にかかる費用は全額自己負担だが、それ以外の診察や歯を削るといった基本的な療養は健康保険の対象にするのです。

この場合、療養の給付はできません。

なぜなら、療養の中に、「被せ物の金」という、「保険給付の対象にならない部分」が混じっているため、現物給付にならないからです。

何度も書きますが、現物給付に部分給付はあり得ないのです。

そこで、原則の②に例外を設け、現物ではなく費用給付（現金給付）をすることにしました。

つまり、虫歯の治療にかかる費用から、「保険給付の対象にならない部分（選定療養）」である被せ物の金にかかる部分を除き、健康保険の療養の給付が可能な部分だけを抜き出して、その100分の70（原則）の「費用」を現金給付することにしたのです。

これが、保険外併用療養費です。



評価療養、患者申出療養、選定療養に分かれているのは、この「保険給付の対象にならない部分」の性格の違いに過ぎません。

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000118805.pdf

性格の違いは上記PDFに詳しいですが、いずれにせよ、評価療養も患者申出療養も選定療養も、該当する部分はいずれも保険給付の対象ではない（全額自己負担）のです。

↑↑↑　これが、今回のあなたの疑問に対する答えです。



また、あなたが抜き書きしておられる「療養に要した費用の額」は、条文では「当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）につき第76条第2項の定めを勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額」です。

「厚生労働大臣の定め」では、療養の給付の対象となる部分についてのみ算定対象にしますから、そこには評価療養、患者申出療養、選定療養の部分にかかる費用ははじめからありません。

評価療養、患者申出療養、選定療養といった、保険給付の対象にならない部分を除いた、健康保険の給付の対象になる費用が、あなたが抜き書きしておられる「療養に要した費用の額」です。



さて、被保険者本人が病院に行った時は療養の給付だ入院時食事療養費だ保険外併用療養費だと細かく分かれるのに、被扶養者が病院に行った時はすべて家族療養費である理由も同じです。

被保険者本人が傷病になった場合の給付は療養の給付が基本であり、これは現物給付ですから、本来は本人が負担すべき食事代の一部や、本来は本人が負担すべき長期入院の光熱費の一部を、療養の給付で給付しようと思ってもできません。

ですから、現物給付できない給付のために、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費といった費用給付（現金給付）の費目をたてる必要があります。

でも、家族療養費は、被保険者本人以外の者の傷病に行う給付です。

健康保険の保険給付の原則の①である、「被保険者本人に給付を行う」は、被保険者死亡の場合を除き絶対の原則です。

被保険者本人以外の者の傷病に行う給付を、被保険者本人に行おうと思うなら、現物給付ははじめから不可能ですよね？

ですから、家族療養費は、はじめからそれ全体が費用給付（現金給付）の条文です。

はじめから現金給付なのですから費目を分ける必要がありません。内容に応じて計算方法だけ変えれば良いのです。

これが、被扶養者が病院に行った時はすべて家族療養費である理由です。

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poo_zzzzz　2017-06-11 15:02:31

詳しいご説明ありがとうございます。

少しづつわかってきました気がします。

PDF１ページの図より
評価療養の中に基礎的部分と上乗せ部分がありますが、

山川答練　健保１問５Aでは

６０歳の被保険者が保険医療機関の療養病床に入院し、食事療養と評価療養を受けた場合であって、評価療養に要した費用が５万円、療養（食事療養を除く）に
要した費用が１０万円であるとき、当該被保険者が当該保険医療機関に支払う額は、８万円を超えることとなる。

解答　正　保険外併用療養費の額は、食事療養が含まれるときは、当該食事療養につき厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から食事療養標準負担額を
控除した額が合算される（食事療養標準負担額は被保険者の負担）
設問の場合、評価療養に要した費用５万円（全額）と、療養（食事療養を除く）に要した費用１０万円のうち一部負担金の割合（１００分の３０）を乗じた３万円と、食事
療養標準負担額が、被保険者の負担となる。したがって、保険医療機関に支払う額は、８万円を超えることとなる。

この問題でなぜ評価療養に要した費用５万円（全額）が被保険者負担となると言い切っているのかがわかりません。

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herewego-tm　　2017-06-11 18:08:54

まず、先の私の回答の「性格の違いは上記PDFに詳しいですが、いずれにせよ、評価療養も患者申出療養も選定療養も、該当する部分はいずれも保険給付の対象ではない（全額自己負担）のです。」の部分をどのように読みましたか？

私は、評価療養も患者申出療養も選定療養も、それらに該当する部分は全額自己負担である、と、はっきり言い切っていますよ。



お尋ねのＰＤＦのはじめにも、「保険診療との併用が認められている療養」と書かれているでしょう？

評価療養も患者申出療養も選定療養も、「保険診療との併用が認められている療養」なのです。

併用が認められているだけであって、評価療養も患者申出療養も選定療養も、それ自体は健康保険の給付の対象ではないのです。

ＰＤＦのご指摘の図で言うなら、評価療養の部分の費用は、全額上乗せ部分に入ります。



先の説明では、健康保険制度の概念に走ってしまって難しかったので、もう少し簡単に説明しましょう。

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/heiyou.html

このページの上の方に、「保険診療と保険外診療の併用は原則として禁止しており、全体について、自由診療として整理される。」と書かれていますね？

自由診療とは、健康保険が全く適用されない、全額自己負担の診療です。

つまり、「保険で認められている治療法＋保険で認められていない治療法」は、保険で認められている治療法を含め、そのすべてが健康保険の対象とならないのが原則です。（本来は保険給付があるべき部分も含めて全額自己負担）

ここ、しっかり理解してください。



評価療養や患者申出療養や選定療養は、それ自体は保険給付の対象ではありません。

これらの療養を含んだ療養を行った場合、「保険で認められている治療法＋保険で認められていない治療法（評価療養・患者申出療養・選定療養）」の形になっています。

ですから、本来は保険給付があるべき部分も含めて、全額自己負担になるのが原則です。

しかし、もう少ししたら保険給付の対象になる予定の療養（評価療養）を含む療養や、保険給付の対象にする予定はないが患者の希望が多く通常広く行われている療養（選定療養）を含む療養や、今はまだ効果等がはっきりしないが今後の研究で保険給付の対象になる可能性がある先進医療を患者の希望によって行う場合（患者申出療養）を含む療養の場合、これらをすべて自由診療にしたのでは、金持ちしかそれらを受けることができず、医療の発展を阻害し、患者の自由を不当に奪うことになりかねません。

そこで、これら評価療養・患者申出療養・選定療養を含む療養の場合は、自由診療にするのではなく、それらを含む療養（保険で認められている治療法＋保険で認められていない治療法）の中で、今現在健康保険が療養の給付の対象にしている部分だけを取り出して、その100分の70（原則）を支給しようというのが保険外併用療養費です。



まとめます。

◆ 健康保険は、保険給付の対象となる療養と、保険給付の対象とならない療養を混在させて行った場合、保険給付の対象となる療養を含め、その全体が保険給付の対象にならない。

これが、原則です。

◆ 評価療養・患者申出療養・選定療養は、いずれも保険給付の対象にならない（全額自己負担）療養であるため、保険給付の対象となる療養とこれらを混在させた場合、保険給付の対象となる療養を含め、その全体が保険給付の対象にならないのが原則だが、例外的に、保険給付の対象となる療養の部分についてのみ保険給付を行う。

これが保険外併用療養費です。

本来は自由診療（全額自己負担）であるべき「保険で認められている治療法＋保険で認められていない治療法」のなかで、「保険で認められていない治療法」が「評価療養・患者申出療養・選定療養」である場合のみ特別に扱おう、という制度が保険外併用療養費制度ですから、「評価療養・患者申出療養・選定療養」の部分が全額自己負担なのは「お約束」であり、論点にもなりません。

ですから、お尋ねのＰＤＦの図も、評価療養部分は上乗せ部分に入る、という当然の了解の上で描かれています。

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poo_zzzzz　2017-06-11 21:00:58

やっとスッキリしました。

評価療養の中に保険外併用療養費と自己負担部分があると思っていました。
評価療養と保険外併用療養費と自己負担部分の関係が理解できました。

まとめがとてもわかりやすかったです。

度々ご教示いただき本当にありがとうございました。

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herewego-tm　　2017-06-11 23:34:26

> 評価療養の中に保険外併用療養費と自己負担部分があると思っていました。

そうだと思います。
これ、健康保険の療養の制度の趣旨が解っていないと陥りやすい間違いです。

後の説明は、保険外併用療養費が、混合診療の例外である、と、いう説明。
先の説明は、療養の給付から独立させて、保険外併用療養費という費目を別に作ってあるのはなぜか？という説明でした。

後の説明を先にすればよかったですね。

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poo_zzzzz　2017-06-12 07:48:43